PresseKat - Pflegekasse verweigert Hilfe

Wie eine Mutter um die richtige Pflegestufe für ihr schwerkrankes Kind kämpfen musste

(firmenpresse) - Julia Hartbrunner aus dem bayerischen Isen bei München ist zehn Jahre jung. Sie sollte ab dem kommenden Jahr die weiterführende Schule besuchen, nachmittags ihre Freunde treffen, eventuell ein Musikinstrument spielen lernen oder zum Sport gehen. Doch Julia kann kein normales Leben führen wie andere Kinder, denn sie leidet unter einer schweren Hirnschädigung und ist seit ihrer Geburt rund um die Uhr auf Pflege angewiesen. Der Grund für ihre schwere Behinderung sind Medikamente gegen Epilepsie, die Julias Mutter während der Schwangerschaft einnehmen musste. Julia ist geistig unterentwickelt und leidet unter Spastiken in allen Muskelbereichen, die es ihr unmöglich machen, sich "normal" zu bewegen oder sich gar selbst zu versorgen. Weder kann sie sich alleine waschen oder anziehen, noch selbstständig essen oder richtig sprechen. Außerdem leidet Julia wie schon ihre Mutter an Epilepsie, was ihre Pflege zusätzlich erschwert. Diese Pflege übernimmt Julias Oma, Martina Rauscher, während Julias Mutter als Erzieherin im örtlichen Kindergarten arbeitet: "Ich wasche Julia, ziehe sie an, füttere sie, bringe sie zu ihren Therapien, wechsele ihre Windeln", beschreibt Martina Rauscher ihren aufopferungsvollen Einsatz. Sie übernehme die Pflege gerne, sagt sie, denn schließlich wolle sie sicher sein, dass ihr Enkelkind gut versorgt ist. Dennoch bedeutet die Vollzeit-Pflege des so schwer behinderten Mädchens auch einen enormen zeitlichen Aufwand - und genau das wollte die Pflegekasse Julias Familie nicht glauben.

Hoffnung auf mehr Unterstützung

Bereits kurz nach Julias Geburt erhielt das Mädchen Pflegestufe II. Dabei blieb es, bis Julia in einen speziellen Kindergarten für hirngeschädigte Kinder kam. "Dort habe ich Tabitha Licht aus dem SEBIS-Beratungszentrum München kennengelernt - das war wirklich eine mehr als glückliche Fügung", erzählt Julias Mutter, Alexandra Hartbrunner. Tabitha Licht ist Mutter eines Zwillingspaares. Einer ihrer beiden Söhne bekam während der Geburt zu wenig Sauerstoff und hat dabei eine Hirnschädigung davongetragen, genau wie Julia auch. Durch diesen Schicksalsschlag hat Tabitha Licht selbst erfahren müssen, wie schwierig es sein kann, die richtige Pflegestufe zu erhalten: "Mir haben damals erst andere Eltern gesagt, dass ich für die Pflege meines Kindes überhaupt finanzielle Unterstützung bekommen kann. Ich hatte niemanden, der mir weiterhelfen konnte, bis ich irgendwann auf SEBIS gestoßen bin." Die unabhängige Pflegeberatung erstellt eigene Gutachten, um festzustellen, welche Pflegestufe den Betroffenen zusteht und setzt diese auch bei der Krankenkasse durch. Die Höhe der Pflegestufe richtet sich danach, wie viel Zeit für die Pflege benötigt wird. Eigentlich sind die Kriterien also eindeutig festgelegt, doch das System ist komplizierter als es scheint: Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), der die Gutachten für die Pflegekassen erstellt, achtet auf jedes Detail, so dass mitunter eine einzige Minute mehr oder weniger über die letztendliche Pflegestufe entscheidet. Häufig stuft der MDK zu niedrig ein - so auch bei Tabitha Licht und ihrem Sohn. "Ich habe damals das Gutachten des MDK gesehen und festgestellt, dass die Zeiten alle viel zu knapp angesetzt waren. Also habe ich mich an SEBIS gewandt und statt Pflegestufe I die Pflegestufe II für meinen Sohn bekommen. Damit stand mir das doppelte Geld zur Verfügung und ich konnte ihn viel besser versorgen." Die gute Erfahrung mit SEBIS und die schlechten Erfahrungen mit dem MDK haben Tabitha Licht dazu bewogen, sich als Pflegeberaterin des Münchener SEBIS-Beratungszentrums selbstständig zu machen. Nun unterstützt sie als Leiterin eines eigenen Beratungszentrums Betroffene in Rosenheim und im Chiemgau. "Schon als ich Julia das erste Mal gesehen habe, war mir klar, dass sie mit Pflegestufe II zu niedrig eingestuft war", erinnert sich Tabitha Licht. Sie war der festen Überzeugung, Julia gehöre in die Pflegestufe III und füllte zusammen mit Julias Mutter den Antrag auf Höherstufung aus.

Unfassbares Vorgehen

Im Februar 2008 dann der Schock für Julias Familie - die Pflegestufe III wurde abgelehnt! "Ich habe ein eigenes SEBIS-Gutachten erstellt und zusammen mit Julias Mutter sofort Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse eingelegt", erklärt Tabitha Licht. Für sie war der Vorgang zunächst nicht weiter ungewöhnlich, denn zu Ablehnungen kommt es häufig, so dass ein Widerspruch für die SEBIS-Berater zur Routine gehört. Doch was dann passierte, kann Tabitha Licht selbst heute kaum fassen: "Die MDK-Gutachterin hat sich Julia angesehen und hat nachgeschaut, welchen Zeitaufwand ich in meinem SEBIS-Gutachten für die Hilfe bei der Ernährung veranschlagt hatte. 100 Minuten für Frühstück, Mittag- und Abendessen sind durchaus realistisch, wenn man bedenkt, dass Julia auch um den Mund herum spastisch gelähmt ist und kaum richtig kauen kann. Trotzdem hat die MDK-Gutachterin nur eiskalt gesagt, sie glaube diese Zahl nicht und damit war die Sache für sie erledigt." Eine so offensichtliche Respektlosigkeit Julias Familie gegenüber war auch für Alexandra Hartbrunner zu viel: "Ich konnte es kaum glauben. Meine Mutter und ich kümmern uns den ganzen Tag um Julia und dann kommt diese Frau und tut so, als wäre das alles Nichts!" Doch Julias Familie und Tabitha Licht gaben sich nicht so schnell geschlagen. Sie legten Klage vor dem Münchener Sozialgericht ein und bekamen Recht.

Das Kämpfen hat ein Ende

"Eigentlich kam es dann erst zu dem noch größeren Skandal", findet Tabitha Licht, denn als hätte Julias Familie nicht bereits genug über sich ergehen lassen müssen, schickte die Pflegekasse noch einmal den MDK zu einer Prüfung vorbei. "Da haben wir schon vom Sozialgericht Recht bekommen und dann glaubt die Pflegekasse uns immer noch nicht!", ist Tabitha Licht noch heute fassungslos. Glücklicherweise konnte der MDK-Gutachter dieses Mal der Pflegestufe III nicht mehr viel entgegensetzen, schließlich lag sowohl das SEBIS-Gutachten vor als auch das des Sozialgerichtes. Die Pflegestufe III wurde bewilligt und bis heute beibehalten. Alexandra Hartbrunner ist erleichtert: "Ich bin wirklich sehr froh, dass diese Zeit hinter mir liegt, denn jetzt kann ich mich wieder ganz meiner Tochter zuwenden. SEBIS und insbesondere Frau Licht, bin ich sehr dankbar, denn ohne ihre Hilfe hätten wir das alles nicht geschafft. Der MDK achtet auf so viele Kleinigkeiten und man muss so viele Hürden nehmen, um sein Recht zu bekommen. Dabei möchte ich doch wie wohl jede Mutter nur, dass es meiner Tochter so gut geht wie möglich." Für Tabitha Licht gehören die negativen Erfahrungen mit dem MDK leider zum Alltag, doch die Möglichkeit zu helfen stimmt sie positiv: "Ich habe ja selbst erleben müssen, wie belastend eine solche Situation für alle Beteiligten sein kann, deswegen bin ich froh, wenn ich die Menschen unterstützen und ihre Situation verbessern kann." Für Julias Familie ist das Leben nach wie vor schwierig, doch gemeinsam können sie sich nun über kleine Erfolge freuen - so kann Julia heute ganz ohne Magensonde leben. "Das Essen dauert so zwar noch länger, aber das ist es uns allemal wert", sagt Julias Oma glücklich und mit Freudentränen in den Augen.

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