PresseKat - G-BA: Verapamil bei Clusterkopfschmerz

Der Calciumantagonist Verapamil soll nach einem aktuellen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Zukunft auch über seine Zulassung hinaus im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Indikation Clusterkopfschmerz verordnungsfähig sein. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat das Arzneimittel in die Arzneimittelrichtlinie aufgenommen.

(firmenpresse) - Nicht alle Hersteller haben eine Stellungnahme abgegeben. Daher sind nur die Präparate der Hersteller 1A/Hexal/Sandoz, Abbott, Aliud/Stada, Basics, Heumann und Wörwag verordnungsfähig. Präparate anderer Hersteller dürfen nicht auf Kassenrezept verordnet werden.

Der Beschluss ist einerseits sehr zu begrüßen und längst überfällig. Andererseits lässt er viele Fragen offen und führt zu neuen Unsicherheiten in der praktischen Therapie. Trotz internationalen Konsens, dass bei Clusterkopfschmerz individuell dosiert werden muss und eine Hochdosistherapie gerade bei schwer betroffenen Patienten erforderlich ist, wird eine anfängliche Standard-Tagesdosis von 120 Milligramm angegeben, die bis maximal 360 Milligramm erhöht werden kann. Mit dieser Dosierung kann nach unseren Erfahrungen und mit Rückblick auf die Literatur nur ein kleiner Teil der Patienten wirksam behandelt werden. Clusterkopfschmerz hat den Beinamen „Suizid-Kopfschmerz“, Patienten verzweifeln vor Schmerzen und nehmen sich ohne ausreichende Therapie gelegentlich das Leben. Die jetzige Dosierungsgrenze scheint daher aus unserer Sicht keine Maßnahme im Sinne des Patientenschutzes. Operationale Kriterien für die EKG-Überwachung stellt der Beschluss nicht zur Verfügung, ein Hinweis auf den Einsatz retardierter Präparate fehlt.

Unsere Erfahrungen mit Verapamil in der Behandlung von Clusterkopfschmerzen werden nachfolgend beschrieben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass aufgrund nicht ausreichender kontrollierter Untersuchungen die Anwendung in spezialisierten Zentren auf der Basis langjähriger Erfahrung erfolgt und individuell angepasst werden muss.

Verapamil in der Behandlung des Clusterkopfschmerzes
(Quelle: H. Göbel, Die Kopfschmerzen, 3. Aufl., 2012, Springer-Verlag, Heidelberg)

Verapamil gehört zur Gruppe der Kalzium-Antagonisten und eignet sich aufgrund der guten Verträglichkeit insbesondere auch zur Dauertherapie bei chronischem Clusterkopfschmerz. Die Wirksamkeit bei Clusterkopfschmerz wurde erstmals von Meyer und Hardenberg (1983) beschrieben. Oft stellt sich aber unter Verapamil kein komplettes Sistieren der aktiven Clusterkopfschmerzphase ein. In Studien konnte bei 69 % der Patienten eine Verbesserung von mehr als 75 % der Clusterkopfschmerzparameter beobachtet werden. Verapamil und Lithium zeigen ähnliche Wirksamkeit. Verapamil ist jedoch verträglicher und der Wirkeintritt erfolgt schneller.

Zur Aufrechterhaltung konstanter Serumspiegel sollten nur retardierte Präparate mit einer Wirkzeit von 12 Stunden eingesetzt werden.
Diese erlauben auch gerade in der Nacht die Aufrechterhaltung ausreichender Serumkonzentration.
Die Dosierung beginnt mit 2 × 120 mg pro Tag (z.B. Isoptin KHK 2 × 1), eine mittlere Dosis ist 2 × 240 mg (z.B. Isoptin RR 2 × 1).

In Abhängigkeit vom Therapieerfolg muss zur Erreichung eines Therapieerfolges unter stationären Bedingungen in spezialisierten Zentren bis auf Dosierungen von 1.200 mg (!) pro Tag erhöht werden. Aufgrund der guten Verträglichkeit und Kombinierbarkeit mit einer Akuttherapie wie Sauerstoff oder Sumatriptan wird Verapamil als Substanz der 1. Wahl angesehen.

Da Verapamil in der Regel erst nach einer Woche wirksam ist, kann initial für drei Tage eine hochdosierte Kortikoidstosstherapie (z.B. Methylprednisolon 1000 mg i.v.) begleitet mit einem Magenschutz (z.B. Pantoprazol 40 mg) erfolgen, um ein schnelles Sistieren der Attacken zu erreichen.
Zusätzlich oder alternativ kann für eine Woche zur Überbrückung der Wartezeit bis Eintritt der Wirkung von Verapamil Ergotamintartrat (z.B. Ergotamin 2 × 1–2 mg) oder ein Triptan (z.B. Naratriptan 2 × 2,5 mg) nach festem Zeitschema verabreicht werden.
Die Einstellung sollte durch erfahrene Zentren, ggf. unter stationären Bedingungen, erfolgen, insbesondere bei Ersteinstellung auf Sauerstofftherapie, Erstdiagnose eines atypischen Falles, Versagen von zwei prophylaktischen Substanzen und Anwendungsbeschränkungen.

Vorgehen in der Hochdosistherapie mit Verapamil retard bei Clusterkopfschmerz

Die maximal zugelassene Tages-Dosis von Verapamil für die Indikationen Hypertonie und koronare Herzkrankheit beträgt 480 mg. In der Neurologie muss in der vorbeugenden Behandlung von Clusterkopfschmerz diese Dosis im Einzelfall überschritten werden. Dosierungen von 240 mg bis 960 mg/die und im Einzelfall auch mehr können erforderlich werden. Unretardiertes Verapamil führt zu Schwankungen und Lücken im Plasmaspiegel, die Effektivität wird durch unretardiertes Verapamil vermindert. Darüber hinaus fällt in der Nacht der Verapamil-Spiegel bei unretardierter Gabe ab. Gerade in den ersten Tagesstunden ist das Risiko für Attacken besonders hoch. Daher sollte standardmäßig immer nur retardiertes Verapamil eingesetzt werden.

Wie bei kardiologischen Indikationen beginnt man bei Patienten mit Clusterkopfschmerz mit 240 mg/die (Verapamil retard 2 × 120 mg im Abstand von 12 h). Bei sehr schweren und häufigen Attacken kann auch unmittelbar mit Verapamil retard 2 × 240 mg begonnen werden.
In der ersten Woche kann bis zum Eintritt der Wirksamkeit Ergotamintartrat (z.B. Ergotamin 2 × 1–2 mg) oder ein Triptan (z.B. Naratriptan 2 × 2,5 mg) nach festem Zeitschema bzw. ein Kortikoidschema als Begleitmedikation gegeben werden.
Sollten nach Absetzen der Begleitmedikation erneut Attacken auftreten, kann Verapamil retard 2 × 240 mg im Abstand von 12 h und bei Bedarf nach jeweils 3 bis 7 Tagen bis auf 960 mg stetig gesteigert werden.
Auf Nebenwirkungen wie Überleitungsstörungen, Obstipation, Ödeme und Flush muss geachtet werden.
Bei allen Patienten, die Verapamil erhalten, muss ein Ausgangs-EKG angefertigt werden und hinsichtlich der PQ-Zeit bewertet werden.
Bei Patienten mit Herzerkrankungen und Hypertonie ist dies Standard. Wenn Patienten mit Clusterkopfschmerz kein aktuelles EKG vorlegen, muss es vor Einleitung einer Therapie mit Verapamil geschrieben werden.
Ein AV-Block 1° (PQ > 0,20 s) ist zwar keine Kontraindikation, aber eine Anwendungsbeschränkung. Ab PQ-Zeiten von etwa 0,25, auf jeden Fall ab 0,30 s sollte Verapamil nicht verordnet werden.
Jeder höhere AV-Block ab II° ist eine Kontraindikation, ebenso der Verdacht auf Herzinsuffizienz.
Besteht bei AV-Block I° eine strenge Indikation zum Einsatz von Verapamil bei Clusterkopfschmerz, muss erstmals nach 1–2 Wochen, desgleichen 1–2 Wochen nach jeder Dosiserhöhung ein Kontroll-EKG geschrieben werden.
Bei Zunahme des AV-Blocks muss Verapamil abgesetzt werden. Bei unverändertem AV-Block sollten Kontrollen alle 6 Monate erfolgen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem Kardiologen zur Verlaufskontrolle sollte erfolgen. Betablocker dürfen nicht gleichzeitig gegeben werden.
Todesfälle unter Verapamil in der Vorbeugung des Clusterkopfschmerzes wurden bisher nicht berichtet. Es sind auch keine embryotoxischen Wirkungen bekannt.

Die Verwendung von Verapamil in der Vorbeugung von Clusterkopfschmerz kann durch kardiale Nebenwirkungen limitiert werden. Eine französische Arbeitsgruppe untersuchte die kardiale Sicherheit von Hochdosistherapien mit Verapamil bei Clusterkopfschmerz. Die Dosierungen lagen über 720 mg pro Tag. Unter 200 Patienten nutzten 29 (14,8%) Dosierungen von 877 ± 227 mg pro Tag. EKG-Veränderungen fanden sich bei 38% (11/29). 7 Patienten (24%) zeigten eine Bradykardie als leichte Nebenwirkung und 4 Patienten (14%) wiesen Arrhythmien auf, die als schwere unerwünschte Ereignisse eingestuft wurden. Patienten die EKG-Veränderungen aufwiesen, benötigten höhere Dosierungen (1003 ± 295 mg pro Tag vs. 800 ± 143 mg pro Tag). Leichte oder schwere unerwünschten Ereignisse waren unabhängig von der Höhe der Dosierung. Zirka dreiviertel der Patienten zeigten einen lang verzögerten Eintritt der kardialen Nebenwirkungen mit Auftreten der beschriebenen Symptome nach mehr als 2 Jahren. Die Ergebnisse belegen die Notwendigkeit, dass Patienten mit Hochdosistherapien von Verapamil regelmäßig und sorgfältig kardial monitoriert werden müssen und auch im Langzeitverlauf eingehende Verlaufs- und Erfolgskontrollen benötigen.